Diabetes gestacional

La diabetes gestacional es uno de los tipos de diabetes que afecta a mujeres embarazadas que no habían padecido nunca antes esta patología, y se debe a los esfuerzos metabólicos que supone el embarazo, que hacen que algunas mujeres presenten unos niveles de glucosa en sangre superiores a los normales (hiperglucemia). Su cuerpo genera resistencia a la insulina y el páncreas es incapaz de producir la cantidad suficiente de esta hormona para regular los niveles de azúcar en la sangre. con normalidad.

¿Cuándo aparece la diabetes gestionacional?

La diabetes gestacional suele aparecer durante el segundo y tercer trimestres de la gestación y se diagnostica mediante un análisis de los niveles de glucosa en sangre, alrededor de las semanas 24 a 28 del embarazo. Lo habitual es que la diabetes gestacional remita tras el parto. Si se detectan niveles elevados de azúcar en el primer trimestre, lo habitual es que sea consecuencia de una diabetes preexistente no diagnosticada.

¿Qué síntomas presenta la diabetes gestionacional?

La diabetes gestacional no suele presentar síntomas asociados, pero sí puede tener consecuencias tanto para la madre como para el futuro bebé. Además, la madre con diabetes gestacional tiene mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, que se caracteriza por una presión arterial excesivamente alta.

¿Qué consecuencias tiene diabetes gestionacional en el bebé?

La presencia de unos mayores niveles de glucosa en la sangre hace que el feto crezca más de lo normal y acumule grasa (macrosomía), por lo que puede alcanzar un peso mayor a 4 kg. Esto, a su vez, puede conducir a complicaciones en el parto, a su adelantamiento o a un mayor riesgo de ser necesaria una cesárea. También aumenta el riesgo de un aborto espontáneo o muerte fetal, durante la segunda mitad del embarazo, y de muerte perinatal.

Un bebé macrosómico tiene más probabilidades de tener sobrepeso en etapas posteriores del crecimiento. Tanto las madres con diabetes gestacional como los bebés tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 más adelante.

La Federación Internacional de Diabetes (IDF, según sus siglas en inglés) estima que 21,3 millones de mujeres, el 16,2% de las que dieron a luz niños vivos en 2017, tuvieron hiperglucemia durante el embarazo, y 6 de cada 7 casos fueron debidos a diabetes gestacional. Un 6,2% eran mujeres con una condición diabética preexistente ya diagnosticada y un 7,4% fueron diagnosticadas de diabetes tipo 1 o tipo 2 durante el embarazo.

El riesgo de desarrollar diabetes gestacional aumenta con la edad de la madre. También tienen mayores probabilidades las mujeres con sobrepeso u obesidad antes del embarazo y las que han aumentado mucho su peso durante la gestación. Otros factores de riesgo son los antecedentes familiares de diabetes o el haber tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior.

Un control adecuado de la dieta y la vigilancia de los niveles de glucosa, con administración de insulina u otros medicamentos si fuese necesario, pueden hacer que el embarazo y el parto se desarrollen con normalidad.

Muchas mujeres con diabetes gestacional no presentan síntomas. Algunos síntomas comunes de la diabetes, como el aumento de la frecuencia de la micción, aumento de las ganas de beber y el cansancio extremo, son menos frecuentes en la diabetes gestacional y pueden confundirse con facilidad con las sensaciones habituales durante el embarazo.

Para poder detectar, por tanto, la diabetes gestacional, es necesario que todas las embarazadas se hagan un análisis de glucemia entre las semanas 24 y 28 de gestación. Aquellas que hayan tenido diabetes gestacional en anteriores embarazos deberían comprobar los niveles de glucosa en sangre ya en el primer trimestre.

La diabetes gestacional se diagnostica mediante pruebas de cribado, no por declaración de síntomas. Aunque las probabilidades de desarrollar diabetes gestacional aumentan con la edad, todas las mujeres embarazadas, incluyendo las mujeres jóvenes, deben realizarse estas pruebas entre las 24 y las 28 semanas de embarazo. Si se tiene mayor probabilidad de desarrollar diabetes gestacional por presentar uno o varios de los factores de riesgo de desarrollar resistencia a la insulina, como son los antecedentes personales o familiares de diabetes y el sobrepeso o la obesidad, el médico puede considerar necesario hacer un análisis durante el primer trimestre.

Pruebas para diagnosticar la diabetes gestacional

Hay dos pruebas para diagnosticar la diabetes gestacional, la prueba de sobrecarga oral de glucosa y la prueba de tolerancia oral a la glucosa.

Prueba de sobrecarga oral a la glucosa: test de O´Sullivan

La prueba de sobrecarga oral a la glucosa, también llamado test de O´Sullivan, no es necesario realizarla en ayunas y consiste en el análisis de una muestra de sangre una hora después de haber ingerido un líquido que contiene 50 gramos de glucosa. Un nivel de glucosa en sangre superior a 140 mg/dl puede indicar diabetes gestacional, que será necesario confirmar con una prueba de tolerancia oral.

Prueba de tolerancia oral a la glucosa: curva de la glucosa

La prueba de tolerancia oral a la glucosa, o curva de la glucosa, sí se realiza con la paciente en ayunas durante al menos 8 horas. Se tomará una muestra de sangre en ayunas y, a continuación, la embarazada beberá un líquido con glucosa. Durante las siguientes dos o tres horas tras la ingesta del líquido se tomará una muestra de sangre a cada hora. Unos niveles de glucosa elevados en dos o más de los puntos sirven para diagnosticar la diabetes gestacional.

Los valores umbrales para cada punto temporal difieren según la cantidad de glucosa administrada inicialmente y los criterios utilizados. Los criterios HAPO (un valor positivo en tres muestras) son más rigurosos y se empezaron a recomendar en 2011.

La siguiente tabla resume los valores considerados umbrales para el diagnóstico de diabetes gestacional en las curvas de tolerancia oral a la glucosa:

*NDDG: National Diabetes Data Group.

Las hormonas producidas durante el embarazo pueden provocar que el cuerpo de la madre desarrolle resistencia a la insulina. Todas las mujeres embarazadas presentan cierta resistencia a la insulina hacia el final de la gestación. La mayoría puede, sin embargo, producir la suficiente cantidad de esta hormona para superar dicha resistencia.

En cambio, las mujeres cuyos páncreas no pueden generar la suficiente insulina desarrollan diabetes gestacional: no pueden disminuir los niveles de glucosa en la sangre y por tanto presentan hiperglucemia. Una vez finalizado el embarazo, la resistencia a la insulina provocada por las hormonas de la placenta desaparece y los niveles de glucosa en sangre suelen volver a la normalidad.

Tener exceso de peso u obesidad puede favorecer la aparición de resistencia a la insulina. Una ganancia excesiva de peso durante el embarazo también contribuye a desarrollar resistencia a la insulina. Otros factores de riesgo de desarrollar diabetes gestacional son los antecedentes de diabetes, familiares o en embarazos anteriores. Padecer síndrome de ovario poliquístico también supone mayores probabilidades de desarrollar diabetes gestacional.

Una diabetes gestacional no controlada puede tener serias consecuencias, incluso fatales, para el feto y la madre. Por este motivo es recomendable controlar que los niveles de glucosa en sangre se encuentren dentro de unos valores normales mediante el uso de un medidor de glucemia capilar.

Durante el embarazo, los objetivos de control son más estrictos que fuera del embarazo. La Asociación Americana de la Diabetes sugiere los siguientes valores de referencia:

• Antes de las comidas, los niveles de glucosa deben ser de 95 mg/dl o más bajos.
• Una hora después de la comida, los niveles no deberían superar los 140 mg/dl.
• Dos horas después de la comida, la cantidad de glucosa en sangre deberá estar por debajo de 120 mg/dl.

Es posible que ciertas personas requieran objetivos más o menos rigurosos. Siempre será el médico el que establezca cuáles son los niveles adecuados para cada mujer embarazada.

Las mujeres embarazadas diagnosticadas con diabetes gestacional deberán vigilar que sus niveles de glucosa en sangre no superen los valores de referencia establecidos. Para lograr que el objetivo del tratamiento de la diabetes se cumpla, será necesario un estricto control de la dieta. Es importante controlar qué alimentos se ingieren, en cuánta cantidad, y a qué horas, siguiendo las indicaciones de los médicos al respecto. También es recomendable realizar suficiente actividad física, salvo indicación contraria del obstetra.

Entre el 70% y el 85% de las mujeres con diabetes gestacional pueden controlar los niveles de glucosa tan solo con estos cambios de estilo de vida. En los casos en los que esto no sea suficiente para reducir los niveles de glucemia, el médico puede prescribir la administración de insulina inyectada. La inyección de insulina no representa un riesgo para el bebé. También es posible la prescripción de otros medicamentos, como metformina y glibenclamida.

Entre los factores que aumentan el riesgo de padecer diabetes gestacional está tener sobrepeso u obesidad. Por ello es recomendable como medida de prevención realizar cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio) antes de la concepción. Una reducción del exceso de peso y una vida activa disminuyen el riesgo de generar resistencia a la insulina y, por tanto, de padecer diabetes gestacional una vez encinta.

Asimismo, es importante controlar la alimentación durante la gestación para evitar una ganancia excesiva de peso. No es recomendable tratar de perder peso durante el embarazo pues esto también supone riesgos para el crecimiento normal del feto. Siguiendo una dieta adecuada se puede mantener bajo control el aumento de peso dentro de unos parámetros saludables para la madre y el feto.

La diabetes gestacional puede tener consecuencias tanto para la madre como para el bebé si no se mantienen los niveles de glucosa en sangre bajo control, lo que suele conseguirse de manera habitual con intervención en la dieta y la prescripción de insulina si llegase a ser necesario. Si no llegara a ser posible, la madre tendría mayor probabilidad de sufrir preeclampsia (tensión arterial elevada, problemas renales), un adelanto del parto o complicaciones obstétricas durante el mismo, con un mayor riesgo de mortalidad.

Consecuencias de la diabetes gestacional y la diabetes pregestacional

La diabetes gestacional no tiene las mismas consecuencias en el bebé que la diabetes pregestacional puesto que afecta a la madre en el segundo y tercer trimestre del embarazo, después de que se ha formado el cuerpo del feto y mientras todavía está creciendo.

Macrosomía en el feto en la diabetes gestacional

La principal consecuencia es que el feto crezca más de lo normal, lo que se conoce como macrosomía. El exceso de glucosa en la sangre de la madre pasa, a través de la placenta, al feto. Al no tener el bebé resistencia a la insulina, utilizará la glucosa para crecer y desarrollarse. El excedente energético se acumulará en forma de depósitos de grasa.

La elevada cantidad de insulina en la sangre del bebé puede hacer que este pueda presentar hipoglucemia al nacer, problemas respiratorios o ictericia, por lo que necesitará ingerir glucosa y otros cuidados médicos.

Los bebés con macrosomía tienen un parto más difícil por su excesivo tamaño, de más de 4 kilogramos de peso, por lo que tienen mayor riesgo de sufrir daños durante el mismo, como distocia del hombro por la presión ejercida en el nervio. Aumentan también por tanto las probabilidades de que sea necesaria realizar una cesárea y la mortalidad perinatal.

Los bebés nacidos de madres que tuvieron diabetes gestacional durante su embarazo tienen mayores probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 en etapas posteriores de su vida y de presentar problemas de sobrepeso y obesidad ya desde la niñez.

Más del 85% de los casos de diabetes durante el embarazo se corresponden con diabetes gestacional. El resto corresponde a lo que se conoce como diabetes pregestacional, los casos de mujeres con una condición de diabetes preexistente que han quedado embarazadas, aunque no haya sido diagnosticada su condición de persona con diabetes hasta el primer trimestre de la gestación.

Los síntomas de padecer diabetes pregestacional son los clásicos de la diabetes: polidipsia, poliuria, polifagia y bajada de peso y una glucemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida.

Mientras que en la mayoría de los casos de diabetes gestacional será suficiente con cambios en la dieta y el estilo de vida para controlar de manera efectiva los niveles de glucosa, las mujeres con diabetes pregestacional siempre tendrán que tratar su condición con inyecciones de insulina y/o medicamentos.

La creciente epidemia de diabetes tipo 2 entre personas jóvenes hace que cada vez haya más casos de mujeres embarazadas con diabetes pregestacional. Entre estas se presenta una mayor incidencia de hipertensión y frecuencia de preeclampsia. El mal control de la diabetes durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de progresión de retinopatía diabética.

A diferencia de la diabetes gestacional, que se presenta a partir del segundo trimestre de embarazo, la diabetes pregestacional se caracteriza por tener hiperglucemia durante el primer trimestre, que es el periodo formativo del feto. Por este motivo, si no se controlan adecuadamente los niveles de glucosa en sangre desde antes de la concepción, pueden producirse malformaciones en el feto y un aumento del riesgo de aborto.

Para minimizar estos riesgos, la hemoglobina glicosilada (HbA1c) debe ser inferior al 7% aunque no existe un umbral por debajo del cual no haya riesgo de malformaciones, por lo que lo ideal es que esté lo más cerca posible de la normalidad. Unos niveles de HbA1c superiores al 10% se asocian a una tasa del 50% de malformaciones congénitas. También existe riesgo de sufrir muerte fetal en el tercer trimestre.

En etapas más avanzadas del embarazo aumenta el riesgo de macrosomía (mayor crecimiento fetal con acumulación de tejido adiposo). También aumentan las complicaciones del recién nacido durante del parto, como hipoglucemia neonatal, distocia de hombro, entre otras. Los bebés tendrán mayores probabilidades de desarrollar obesidad y diabetes durante su vida.

Tras dar a luz es habitual que la diabetes gestacional desparezca. El metabolismo de la madre deja de ser resistente a la insulina por lo que su páncreas vuelve a ser capaz de producir la suficiente cantidad para controlar los niveles de glucosa en la sangre. El postparto y la lactancia serán por tanto como los de cualquier otra mujer. Conviene, no obstante, comprobar la vuelta a la normalidad entre 6 y 12 semanas después de dar a luz mediante la realización de una curva de glucosa convencional.

Las mujeres que han tenido diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 más adelante, por lo que también es recomendable mantener un seguimiento periódico de por vida, especialmente en embarazos sucesivos.

Lactancia materna y diabetes gestacional

El fomento de la lactancia materna es aconsejable para todas las mujeres. En el caso de las madres que han tenido diabetes gestacional, la lactancia materna mejora su metabolismo de los azúcares debido a un incremento de la sensibilidad a la insulina producido por las hormonas responsables de la lactancia. También se ha observado un efecto beneficioso en los hijos, ya que disminuye su riesgo de desarrollar obesidad y diabetes.

Hipoglucemias e hiperglucemias en recién nacidos

En la mayoría de los casos de diabetes gestacional se logra mantener controlados durante el embarazo los niveles de glucosa en sangre, por lo que el crecimiento del feto permanece en los rangos normales y son pocos los casos de bebés macrosómicos. De todas formas, los neonatólogos estarán alertados del historial de diabetes gestacional de la madre, por si fuese necesario realizar alguna intervención para estabilizar al recién nacido ante una hipotética hipoglucemia.

Si el bebé tiene hipoglucemias, producidas por exceso de insulina en su sangre por culpa de la hiperglucemia de la madre, hasta que se elimine de su organismo dicha hormona se le administrarán sueros glucosados (con azúcar) durante varias horas, tras las cuales en principio no será necesario guardar ninguna precaución especial.

Los bebés nacidos de mujeres con diabetes gestacional tienen, en general, mayores probabilidades de desarrollar sobrepeso u obesidad y diabetes en la infancia y en la edad adulta.

La mujer embarazada que padece diabetes gestacional debe vigilar especialmente su dieta en cuanto a su composición de nutrientes y la frecuencia de las comidas.

Hidratos de carbono

Por ser la principal fuente de energía para el desarrollo fetal, en la gestante con diabetes se recomienda que del 40% al 55% de las calorías diarias sean procedentes de los carbohidratos. Aunque disminuir la proporción de hidratos de carbono pueda ser en general beneficioso, no se recomienda seguir una dieta muy restrictiva para evitar desarrollar carencias nutricionales, con un consumo mínimo de 160 a 175 gramos al día para evitar la cetosis.

El consumo de frutas, verduras y cereales naturales, todos ellos alimentos con bajo índice glucémico, disminuye la necesidad de insulina en embarazadas con diabetes frente al consumo de igual cantidad de carbohidratos de alto índice glucémico. No obstante, hasta un 10% de las calorías totales pueden ser ingeridas en forma de glucosa sin perjudicar el control glucémico.

Los hidratos de carbono deben ser distribuidos durante el día en 3 o 4 comidas principales y 2 o 3 pequeñas colaciones entre horas, reservando una para la noche. El desayuno es de especial importancia. A primera hora de la mañana existe una tendencia a la subida de la glucosa, mientras que en la segunda mitad de la misma la tendencia es la opuesta. Por tanto, desayunar de forma ligera y tomar un tentempié con hidratos a media mañana es la pauta habitual en prácticamente todos los casos de diabetes gestacional.

Durante el resto del día también es conveniente distribuir los carbohidratos y procurar que alimentos como el arroz o la pasta sean consumidos como acompañamiento o guarnición, más que como plato principal o único.

Lípidos

Según progresa la gestación, el crecimiento del feto necesita de un gran aporte de lípidos, por lo que existe un aumento fisiológico del nivel de los lípidos en sangre, que en el caso de los triglicéridos pueden llegar a 300 mg/dl en las últimas semanas. Para cubrir estas necesidades, el contenido de grasa en la dieta puede suponer entre el 25% y el 35% de las calorías totales.

En mujeres con diabetes gestacional se debe restringir el consumo de grasas saturadas de origen animal, presentes en alimentos como quesos, cremas, cecinas, embutidos y carnes rojas ricas en grasas. Conviene evitar por completo las grasas trans, presentes en la mayoría de los productos alimenticios elaborados de manera industrial (aperitivos, pastelería, galletería y margarinas).

En cambio, se ha observado beneficio en el control de los niveles de glucosa en sangre al incluir en la dieta los ácidos grasos de origen vegetal mono y poliinsaturados presentes, por ejemplo, en el aceite de oliva.

Proteínas

El consumo de proteínas, en general, no afecta mucho a los niveles de glucosa en sangre por lo que no es necesario limitar o evitar su consumo. De hecho, tanto el feto como la placenta necesitan un aporte de proteínas para su desarrollo, de manera especial a lo largo del segundo y tercer trimestre. Por este motivo es recomendable consumir más proteínas durante el embarazo, por lo que la dieta debe lograr un aporte de 1,1 a 1,5 gramos de proteínas por kilo de peso al día.

Fibra

El consumo de fibra enlentece el tránsito intestinal, lo que puede disminuir la absorción de hidratos de carbono a nivel duodenal y hacer que sea más progresiva en el tiempo, lo que mejora el control de los niveles de glucosa en sangre tras las comidas. En mujeres con diabetes, se aconseja consumir unos 20 gramos de fibra al día. Para ello se recomienda el consumo de verduras y legumbres.

Vitaminas y minerales

La necesidad de ingesta de micronutrientes es idéntica en las mujeres embarazadas con o sin diabetes. Una dieta equilibrada cubre las necesidades de micronutrientes y debe aportar diariamente hierro, calcio, vitamina D y ácido fólico, cuya suplementación tiene las mismas indicaciones que en la embarazada sin diabetes.

En resumen, se recomienda:

1. Controlar la ingesta de hidratos de carbono, eligiendo aquellos con menor índice glucémico, y repartiéndolos durante todo el día.
2. Evitar el consumo de azúcares libres, especialmente los añadidos en néctares, refrescos, bollería y pastelería.
3. Mantener una regularidad en la frecuencia de las comidas y evitar que haya largos periodos de tiempo sin comer, para lo que puede ser aconsejable comer pequeños aperitivos saludables entre horas.
4. Controlar el tamaño de las porciones. Es preferible comer menos cantidad y más a menudo.
5. Comer frutas enteras y verduras. El aporte de fibra es necesario para proporcionar sensación de saciedad y que la absorción de los azúcares sea más progresiva.