Hipoglucemia en la diabetes

La hipoglucemia es la situación que se produce cuando hay un nivel anormalmente bajo de glucosa en sangre. Cuando esto sucede, al cuerpo le falta la fuente de energía que necesita para funcionar correctamente. Por norma general, se considera hipoglucemia a valores de glucosa en sangre inferiores a 70 mg/dl.

Las personas con diabetes tipo 1 y algunas con diabetes tipo 2 requieren la administración de insulina. Esta hormona facilita la asimilación al interior de las células de la glucosa presente en la sangre, por lo que tiene un efecto hipoglucemiante. Si se administra más insulina de la adecuada, no se han ingerido los suficientes hidratos de carbono, o se realiza una actividad física no prevista, los niveles de glucosa sanguínea bajarán más de lo debido.

Ante una bajada de glucemia el organismo reacciona produciendo glucagón y otras hormonas contrarreguladoras con el objetivo de movilizar las reservas de azúcar en forma de glucógeno y sintetizar glucosa (gluconeogénesis).

Los síntomas de la hipoglucemia tienden a aparecer con rapidez y pueden variar tanto de intensidad como de una persona a otra. Los primeros en aparecer son los síntomas adrenérgicos, que son consecuencia de la secreción de las hormonas que contrarregulan la acción de la insulina, entre las que se encuentra la adrenalina. Estos incluyen palidez, sudores fríos, temblores, palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y hambre.

Si la hipoglucemia se prolonga en el tiempo sin recibir tratamiento, aparecen los síntomas neuroglucopénicos, es decir, los debidos a la falta de suficiente glucosa para el funcionamiento normal del cerebro. Estos van desde los dolores de cabeza, mareos, debilidad o confusión, hasta alteraciones de la memoria o la conducta, falta de coordinación, pérdida de la conciencia, convulsiones y, en los casos más severos, coma diabético.

No todas las personas presentan los mismos síntomas y la severidad de los que aparezcan dependerá de lo acusado de la hipoglucemia. Por este motivo, cada persona debe aprender a reconocer estos síntomas y cómo tratarlos en cuanto aparecen, para evitar su progresión. Una hipoglucemia leve o moderada puede ser tratada por la propia persona con diabetes mediante la ingesta de azúcares, pero una hipoglucemia grave se caracteriza por unos síntomas que impiden reaccionar a la persona que la sufre y que, por tanto, requerirá de la asistencia de otros para la inyección de glucagón.

Si una persona con diabetes padece muchas hipoglucemias, su organismo en cierta medida se acostumbra a ello y empezará a secretar las hormonas contrarreguladoras a niveles de glucosa cada vez más bajos. Esto puede conducir a que se empiecen a manifestar síntomas de falta de azúcar en el cerebro sin tener el aviso previo de los síntomas adrenérgicos. Esto se conoce como hipoglucemia inadvertida y conlleva el riesgo de dejar menos margen de reacción a quien la padece para tomar medidas para revertirla.

También conviene señalar que tras realizar ejercicio físico pueden producirse hipoglucemias hasta 24 horas después de haberlo finalizado, por lo que es necesario valorar la posible necesidad de aumentar la ingesta de carbohidratos y ajustar la cantidad de insulina inyectada para evitar estas hipoglucemias retrasadas.

Si se produce una hipoglucemia nocturna, los síntomas (pesadillas o sudoración abundante) pueden provocar que la persona que la sufre se despierte en ese momento, o no, por lo que podría levantarse sintiendo cansancio, irritabilidad o confusión. Si se sospecha padecer hipoglucemias nocturnas es aconsejable medir los niveles de glucosa antes de acostarse y durante la noche, a través de pruebas capilares o sistemas de monitorización continua de la glucosa, para poder ajustar la dosis de insulina de manera adecuada en lo sucesivo y evitar que se sigan produciendo.

Los síntomas de la hipoglucemia suelen presentarse de forma rápida y varían en función de la intensidad de la bajada de azúcar. No todas las personas que sufren una hipoglucemia presentan los mismos síntomas. Es importante resaltar que los niños pueden ignorar los síntomas más leves y, por tanto, notar las hipoglucemias más tarde, sobre todo si están muy concentrados o jugando.

Los síntomas de la hipoglucemia se clasifican en función de su causa de aparición. Por un lado, la falta de azúcar en la sangre provoca que el sistema nervioso central no tenga la suficiente energía para funcionar normalmente. Esto produce los síntomas neuroglucopénicos. Por otro lado, el organismo tiene mecanismos para intentar elevar los niveles de glucosa en sangre, cuya acción se manifiesta en los síntomas adrenérgicos.

Síntomas neuroglucopénicos

• Dolor de cabeza.
• Falta de concentración.
• Confusión.
• Sensación de debilidad.
• Visión borrosa o doble.
• Alteración de la conducta.
• Problemas de memoria.
• Falta de coordinación motora.
• Pérdida de conciencia.

Síntomas adrenérgicos

• Hambre.
• Palidez.
• Sudor frío.
• Náuseas.
• Irritabilidad.
• Ansiedad.
• Temblores.
• Palpitaciones.

Antes de que la hipoglucemia llegue a provocar síntomas neuroglucopénicos, el cuerpo pone en marcha la contrarregulación de la insulina y secreta glucagón, adrenalina y cortisol, por lo que habitualmente los primeros síntomas en manifestarse son los adrenérgicos. Algunas personas no sienten ningún síntoma hasta que aparecen las consecuencias nerviosas de la falta de glucosa.

Algunos síntomas de hipoglucemia durante el sueño son:

• Tener pesadillas.
• Despertarse llorando.
• Sudar profusamente (hasta mojar el pijama o humedecer las sábanas).
• Sentir cansancio, irritabilidad, o sentirse confundido al levantarse.

Ante la presencia de síntomas de hipoglucemia, es necesario confirmar que los valores de glucosa en sangre están por debajo de unos niveles considerados mínimos para mantener el correcto funcionamiento del organismo. En ocasiones se presentan síntomas de hipoglucemia ante una bajada rápida de los niveles de azúcar, pero no se rebasa el umbral inferior, por lo que no es necesario tomar medidas especiales para contrarrestarla.

En la actualidad se considera hipoglucemia cuando el nivel de azúcar es inferior a 70 mg/dl, o 4 mmoles/litro.  Los mecanismos de defensa contra la hipoglucemia de una persona sin diabetes se ponen en marcha con una glucemia de 68 mg/dl. Una persona con diabetes que sufra hipoglucemias frecuentes, sin embargo, puede que no secrete las hormonas contrarreguladoras hasta alcanzar niveles aún más bajos, lo que conduce a hipoglucemias inadvertidas o asintomáticas que son potencialmente más peligrosas.

La hipoglucemia en personas con diabetes ocurre cuando la cantidad de insulina está por encima de la realmente necesaria de acuerdo a los niveles de glucosa presentes en la sangre. Estos son los motivos más frecuentes que provocan esta descompensación:

• Errores en la administración de insulina, como inyectarse insulina rápida en lugar de retardada, o una dosis mayor de lo que corresponda, hacerlo en el músculo en lugar de en el tejido subcutáneo o incluso bañarse o ducharse con agua muy caliente inmediatamente después de haberse inyectado la insulina.
• No comer suficientes hidratos de carbono, retrasar una comida o realizar un ayuno prolongado pueden hacer bajar los niveles de glucosa en la sangre por debajo de lo aconsejable. Acostarse sin haber comido lo suficiente puede provocar una hipoglucemia durante el sueño.
• Realizar una actividad física mayor de la habitual de manera imprevista. El ejercicio consume las reservas de energía del organismo, por lo que si se prevé realizar algún tipo de actividad es necesario ajustar tanto la ingesta de carbohidratos como la pauta de insulina administrada. Si la actividad física no se había previsto, habrá que consumir azúcares antes, durante y después de realizarla para evitar una hipoglucemia.
• Como efecto secundario de algunos medicamentos para la diabetes, como las sulfonilureas y meglitinidas.
• El exceso de consumo de alcohol afecta a los niveles de glucosa en sangre, así como a la percepción de los síntomas de una hipoglucemia.
• Padecer una enfermedad, sobre todo si ocasiona vómitos o diarreas o afecta a la capacidad para comer lo suficiente.

Una vez detectada una hipoglucemia leve o moderada mediante un análisis del nivel de glucosa en sangre que revele un valor inferior a 70 mg/dl, se deberán tomar las siguientes medidas:

• Ingesta de hidratos de carbono de absorción rápida en una cantidad adecuada a la edad y tamaño de la persona. Para ello podrá recurrirse a cualquiera de estas opciones, aunque se recomienda seguir las indicaciones específicas de los profesionales sanitarios para cada persona:
• Tabletas de glucosa.
• Zumo de frutas.
• Refresco azucarado.
• Cucharada de azúcar o miel.
• Pasas.
• Esperar 15 minutos y comprobar el nivel de glucosa en sangre. Si la glucemia continúa por debajo del umbral mínimo de 70 mg/dl, repetir de nuevo la ingesta de azúcares.
• Cuando se haya superado los 70 mg/dl de glucosa en sangre, se ingerirán hidratos de carbono de absorción lenta (fruta o cereales) si falta más de una hora para la siguiente comida.

En caso de sufrir una hipoglucemia severa será necesario recurrir a la inyección de glucagón, incluso sin esperar a haber comprobado los niveles de glucosa. No obstante, los síntomas pueden impedir a la persona que la padece poderse tratar ella misma, por lo que requerirá ayuda de alguien para inyectarse el glucagón. Es importante no dar alimentos ni bebidas a una persona que esté inconsciente. Se recomienda a las personas con diabetes que tengan propensión a sufrir hipoglucemias severas que lleven consigo un kit de inyección de glucagón, así como algún identificativo de que se padece la patología.

Se pueden sufrir casos de hipoglucemia en varios de los tipos de diabetes. Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de sufrir hipoglucemias, en especial del tipo severo. Las personas con diabetes tipo 2 también pueden presentar hipoglucemias, sobre todo si su tratamiento incluye la administración de insulina.

Una situación especial se da en las mujeres embarazadas con diabetes gestacional o pregestacional. En ellas el principal riesgo es la hiperglucemia, por lo que se procura que sus niveles de azúcar en sangre sean por lo general bajos, pero siempre evitando una hipoglucemia excesiva que ponga en riesgo la salud de la madre. La situación ideal sería que la hemoglobina glicosilada (HbA1c) estuviera por debajo del 6%, pero en algunos casos puede ser preferible mantenerla entre un 6% y un 6,5% o incluso hasta un 7% si se considera que el riesgo de hipoglucemia es excesivo.

El ejercicio requiere una gran cantidad de aporte energético, por lo que realizar una actividad física moderada o intensa puede hacer bajar mucho los niveles de glucosa en la sangre de una forma rápida, lo que puede llegar a causar una hipoglucemia. El cuerpo de una persona sin diabetes reacciona ante esta demanda de azúcar disminuyendo la producción de insulina.

Las personas con diabetes tipo 1, en cambio, no pueden controlar de forma endógena los niveles de insulina, por lo que la práctica de deporte o una actividad física intensa o prolongada les puede provocar una hipoglucemia si no lo han tomado en cuenta en su última administración de la hormona. Las personas con diabetes tipo 2 no suelen tener problemas de hipoglucemia durante o después de hacer ejercicio, a menos que necesiten administrarse insulina de forma habitual.

Si se hace ejercicio con un exceso de insulina en la sangre, la actividad física sumará su efecto reductor de la glucemia al de dicha hormona, provocando una hipoglucemia. Para evitar una crisis de hipoglucemia durante el ejercicio se deberá reducir la dosis de insulina que se suministre antes de realizarlo, pero sin llegar a eliminarla. El ejercicio físico no sustituye por completo la necesidad de suministrar insulina. Si no se inyecta la suficiente cantidad, se corre el riesgo de provocar una hiperglucemia.

Las células son capaces de captar glucosa de la sangre durante horas después de que se haya terminado la actividad física. El reabastecimiento de las reservas de glucógeno de los músculos y el hígado, consumidas durante el ejercicio, también continuará extrayendo glucosa de la sangre. Por estos motivos es posible que se produzca una hipoglucemia hasta 24 horas después de haber finalizado el ejercicio. Para evitarlo, se debe aumentar el consumo de hidratos de carbono en las horas posteriores a la actividad y / o reducir la cantidad de insulina suministrada.

En resumen, a la hora de practicar un deporte con diabetes, se deberán seguir estos consejos para evitar provocar hipoglucemias:

1. Comprobar que el nivel de glucosa en sangre es adecuado antes de realizar actividad física y evitar realizar la actividad física si no es así.
2. Comer la suficiente cantidad de hidratos de carbono de absorción lenta en la comida previa.
3. En caso de que la actividad física sea imprevista, será necesario consumir hidratos de carbono inmediatamente antes, durante y después del ejercicio.
4. Si la actividad física está programada, habrá que disminuir la dosis de insulina antes, durante y después de la actividad. Habrá que prestar atención a qué hora se realizará el ejercicio y cuánto tiempo habrá transcurrido desde la última dosis. Si este se va a llevar a cabo en el momento de máxima acción de la insulina, la dosis deberá reducirse en mayor medida.
5. En función de la duración del ejercicio y del nivel de glucosa previo puede ser necesario controlar varias veces la glucemia durante la realización de la actividad física.
6. Controlar la glucemia antes de dormir para evitar hipoglucemias durante el sueño.
7. Evaluar las acciones que se han tomado y qué efectos han tenido para tenerlo en cuenta en lo sucesivo, ajustando las cantidades de hidratos de carbono o de insulina de manera más precisa.
8. Informar sobre qué hacer ante una hipoglucemia grave y la administración de glucagón a las personas que acompañarán durante la actividad física. Si el ejercicio se va a realizar en solitario, conviene avisar a alguien de la realización de la misma, con indicaciones sobre lugar y hora de finalización, para poder alertar a los servicios de emergencia en caso de que fuese necesario.

Las personas que no tienen diabetes también pueden tener episodios de hipoglucemia, aunque es algo poco común.

Hay dos tipos de hipoglucemia no diabética:

• Hipoglucemia reactiva o posprandial, que ocurre pocas horas después de comer. Una inadecuada absorción de los hidratos de carbono, por un tránsito intestinal más rápido de lo normal, por haber sufrido una cirugía de estómago, o por padecer de alguna deficiencia enzimática, puede hacer que el cuerpo segregue tras las comidas más insulina de la que sería en realidad necesaria. También puede ser provocada por una situación de prediabetes o de riesgo de padecerla.
• Hipoglucemia basal o en ayunas, que por lo normal está relacionada con otras enfermedades o con la toma de medicamentos (accidental o como efecto secundario):
  • Enfermedades graves del hígado, como hepatitis, pueden alterar su funcionamiento y provocar hipoglucemias. Un consumo excesivo de alcohol también altera la función hepática.
  • Las insuficiencias renales también pueden hacer disminuir los niveles de glucosa en sangre.
  • Ciertos tumores del páncreas pueden hacer que se libere más insulina de la necesaria.
  • Deficiencias hormonales provocadas por trastornos en las glándulas suprarrenales o la hipófisis afectan a los mecanismos de síntesis de glucosa. Los niños con déficit de hormona del crecimiento pueden padecer hipoglucemias.
  • El hambre prolongada (como sucede en trastornos como la anorexia nerviosa o por desnutrición) puede impedir que se produzca gluconeogénesis, una de las respuestas del organismo para contrarrestar la hipoglucemia.