"Diabetes y Ramadán"
21/01/2010
El Ramadán es el noveno mes lunar en el calendario lunar islámico y es el periodo dedicado a la autodisciplina, austeridad y caridad. Durante este tiempo el ayuno es obligatorio para todos los musulmanes adultos sanos, exceptuando mujeres gestantes y lactantes. El ayuno se extiende desde el amanecer al anochecer, variando, por tanto, su duración según las zonas geográficas; y durante el mismo está prohibida cualquier ingesta de comida o bebida y medicación oral o inyectada, que pueden ser consumidos libremente durante la noche.
¿CÚALES SON LOS EFECTOS DE LA INVERSIÓN DE LA INGESTA SOBRE LOS NIVELES PLASMÁTICOS DE GLUCOSA E INSULINA EN SUJETOS NO DIABÉTICOS DURANTE EL RAMADÁN?
Se han realizado estudios en varones sanos jóvenes con normopeso y con una dieta normocalórica distribuida en un 60% de hidratos de carbono, 25-30% de grasas y un 10-15% de proteinas; midiendo niveles en sangre de insulina y glucosa a distintas horas, antes y durante el Ramadán.
Los resultados que se obtuvieron fueron que tanto los niveles de glucosa como los de insulina en sangre disminuyeron durante el mes de ayuno intermitente, respecto a los medidos en días previos.
Este descenso de estos valores puede ser debido a un ajuste incompleto al nuevo ritmo de algunas funciones, como la absorción intestinal (que disminuirá la glucemia) y la secreción de células beta pancreáticas (que disminuiría la insulinemia). Pero estas diferencias en los niveles plasmáticos decrecen gradualmente a lo largo del mes del Ramadán y esta tendencia apoya la idea de la existencia de una adaptación de las funciones endógenas al ayuno intermitente.
Este descenso en los niveles de glucemia durante el ayuno intermitente sugiere que la DM tipo 2 podría mejorar durante el Ramadán.
¿CUÁLES SON LA IMPLICACIONES DEL AYUNO INTERMITENTE PARA LA DIABETES MELLITUS?
Tras la ingesta de hidratos de carbono existe una primera fase de aproximadamente 4 horas, en que la glucosa absorbida se almacena en el hígado, músculo y grasa.
En el hígado, donde las moléculas de glucosa se guardan unidas a otras formando el glucógeno, se produce un almacenamiento provisional a corto plazo, ya que es el primer suministro de glucosa en caso de que ésta disminuya en sangre.
A partir de la 4-6 horas de ayuno se produce una elevación de una hormona llamada glucagón que fragmenta el glucógeno del hígado en moléculas de glucosa que son liberadas a la sangre. Este proceso se llama glucogenólisis.
A medida que pasa el tiempo el glucógeno hepático va disminuyendo y la glucosas se empieza a obtener de otros substratos como el lactato, el glicerol de las grasas y finalmente de las proteínas del músculo. Este segundo proceso se llama gluconeogénesis.
Después de un ayuno de 12 a 15 horas el glucógeno hepático se halla prácticamente agotado y hay un aumento importante de la gluconeogénesis. Además la glucosa se reserva para el cerebro; y el hígado y el músculo empiezan a consumir ácisdos grasos libres para sus necesidades energéticas. El metabolismo de éstos ácidos grasos libres permite el ahorro de glucosa que se destina al cerebro, pero a su ves produce cuerpos cetónicos responsables de la cetosis y la cetonuria. Si la cetosis se prolonga da lugar a acidosis constituyendo una complicación aguda y grave de la enfermedad: la cetoacidosis diabética.
Mediante estos mecanismos se puede conseguir un equilibrio durante al ayuno intermitente no superior a 12-15 horas, manteniendo un nivel de glucemia suficiente para asegurar una función cerebral adecuada y evitar la depleción excesiva de sustratos previamente acumulados.
¿EN QUÉ CASOS SE PUEDE SEGUIR EL RAMADÁN SIN RIESGO DE DETERIORO EN EL CONTROL DE LA DIABETES?
Los pacientes sin contraindicación para ayunar por existir bajo riesgo de deterioro en su control metabólico deben incluirse en los siguientes grupos:
DM tipo 2 con buen control dietético.
DM tipo 2 con buen control con antihiperglucemiantes.
Obesos o con peso normal.
Que no presenten ninguna infección intercurrente.
Que no presenten ninguna complicación crónica.
¿EN QUÉ SITUACIONES SE DESACONSEJA EL AYUNO INTERMITENTE POR LA DIFICULTAD EN EL CONTROL DE LA DIABETES?
Los casos en que no se recomienda seguir el Ramadán por el riesgo de aparición de complicaciones agudas (hipoglucemias severas, cetoacidosis o hiperosmolaridad), son las siguientes:
DM insulinodependiente.
DM no insulinodependiente con mal control metabólico.
DM tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales.
DM con infección intercurrente.
DM con complicaciones crónicas.
DM y embarazo.
DM y lactancia.
Diabetes gestacional.
Diabetes en ancianos, cualquiera que sea el tipo.
¿DEBO TENER UN CONTROL ESPECIAL DURANTE EL RAMADÁN?
Antes de iniciar el Ramadán se debe hacer una evaluación en función del último control metabólico y clínico para valorar la existencia de síntomas, la existencia de complicaciones crónicas, niveles de glucemia y hemoglobina glicosilada para ver si es desancosejable el seguimiento del ayuno.
Durante le mes del Ramadán se debe intensificar el autocontrol para hacer las modificaciones necesarias en el tratamiento y para identificar rápidamente las complicaciones agudas, que serían indicación de interrumpir el ayuno.
Después del Ramadán hay que mantener un autocontrol estricto hasta volver a adaptar el tratamiento a la situación basal.
¿ES NECESARIO HACER CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO CON ANTIHIPERGLUCEMIANTES?
Si utilizais acarbosa o miglitol que actúan a nivel del intestino inhibiendo la acción de unas enzimas llamadas alfaglucosidasas, no es necesario modificar la dosis, ya que únicamente lentifican la absorción de hidratos de carbono pero no producen hipoglucemia en caso de no ingerir alimentos. Aunque no modifiquéis la dosis, por supuesto sí tendréis que modificar el horario, tomándolo antes de las comidas.
En el caso de la metformina tampoco es necesario modificar su dosificación ya que no tienen un efecto hipoglucemiante, sino que aumenta la respuesta celular a la insulina disminuyendo la resistencia periférica a la misma. Su administración será con las ingestas del anochecer y antes del amanecer.
¿EN NECESARIO HACER CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES?
Si estáis en tratamiento con sulfonilureas que incrementan la liberación de insulina preformada y potencian la acción periférica de la misma, deben utilizarse los de vida media corta (glicazida y glipizida) que disminuyen el riesgo de hipoglucemia.
Deben administrarse con la comida del anochecer y a veces es necesario administrarlos también con la ingesta de antes del amanecer, aunque se recomienda reducir esta dosis al 50% de la que recibía el paciente antes del Ramadán para evitar la aparición de hipoglucemias durante las horas de ayuno.
SOY DIABÉTICO EN TRATAMIENTO INSULÍNICO ¿CÓMO PUEDO AJUSTAR LA INSULINA AL AYUNO INTERMITENTE DEL RAMADÁN?
Para ajustar el tratamiento insulínico tenéis que basaros en los conceptos aprendidos en los cursos de educación que habéis recibido; por ejemplo, os habrán enseñado cómo manejar una situación en la que tengáis intolerancia digestiva con vómitos, que sería comparable a una situación de ayuno. También es importante aprender de experiencias previas y modificar la pauta según fueron vuestros perfiles en años anteriores que hayáis seguido el ramadán.
Las modificaciones que hagáis irán en función de la pauta insulínica que tengáis habitualmente, teniendo en cuenta que habrá que disminuir en pequeña medida la insulina basal y por otra parte habrá que administrar los bolos de insulina rápida encargada de metabolizar los hidratos de carbono procedentes de los alimentos, con relación al nuevo ritmo de ingesta.
PAUTA CON UNA DOSIS DE INSULINA ¿QUÉ MODIFICACIONES DEBO HACER?
Como ya se ha comentado previamente, la insulinemia basal disminuye levemente en sujetos no diabéticos durante el ayuno Intermitente, por tanto, esto mismo habrá que hacer en sujetos diabéticos en tratamiento con insulina basal.
Una vez monitorizados los niveles de glucemia habrá que disminuir la dosis de insulina basal de forma paulatina hasta conseguir que la glucemia preprandial a la comida del anochecer se encuentre en un nivel lo mas bajo posible sin que haya habido hipoglucemia durante las horas de ayuno. Habrá que seguir disminuyendo la dosis siempre que aparezcan hipoglucemias o las cifras preprandiales sean menores a vuestro nivel óptimo de glucemia.
En caso de cifras preprandiales elevadas no debidas a hipoglucemias previas habrá que volver a la dosis anterior al Ramadán.
PAUTA CON DOS DOSIS DE INSULINA ¿QUÉ MODIFICACIONES DEBO HACER?
Tanto para los que utilizáis insulina intermedia como mezcla de intermedia con rápida debéis de mantener la dosis de antes de la cena sin modificarla en un principio; aunque si la ingesta del anochecer es muy rica en hidratos de carbono se debe aumentar la dosis de insulina rápida o añadirla en caso de que sólo utilizaseis NPH.
En cuanto a la dosis de la mañana es recomendable utilizar sólo insulina intermedia sin mezcla con regular para evitar hipoglucemias durante el día por solapamiento de insulinas. Esta dosis matutina hay que disminuirla progresivamente para llegar a la ingesta del anochecer con niveles lo más bajo posible sin hipoglucemias durante las horas de ayuno. Se deberá seguir reduciendo la dosis siempre que aparezcan hipoglucemias o las cifras preprandiales sean menores a vuestro nivel óptimo de glucemia. En caso de cifras preprandiales elevadas no debidas a hipoglucemias previas habrá que volver a la dosis anterior al Ramadán.
PAUTA CON TRES O MAS DOSIS DE INSULINA, ¿QUÉ MODIFICACIONES DEBO HACER?
Los que tenéis una puta de tres o más dosis debéis pasar a una pauta de dos dosis, llevando la insulina rápida de la comida y también la de la merienda o cena en caso de cuatro dosis, a la que os ponéis antes de la ingesta del anochecer.
Os tendréis que poner una segunda dosis antes del amanecer preferiblemente sólo de intermedia o con una mínima dosis de regular para evitar hipoglucemias diurnas, disminuyendo levemente dichas dosis para lograr glucemias antes de la ingesta del anochecer lo más bajas posible sin hipoglucemias durante las horas de ayuno. Como en los casos anteriores se deberá disminuir la dosis siempre que aparezcan hipoglucemias o las cifras preprandiales sean menores a vuestro nivel óptimo de glucemia. En caso de cifras preprandiales elevadas no debidas a hipoglucemias previas habrá que volver a la dosis anterior al Ramadán.
En algunos países en que la noche es de mayor duración y se hace otra ingesta entre la del anochecer y antes del amanecer es necesario añadir otras dosis de rápida antes de la comida.
¿SE PUEDE UTILIZAR INSULINA LIS-PRO DURANTE EL RAMADÁN?
La insulina lis-pro es un análogo de insulina en la que se han invertido los aminoácidos prolina u lisina de lasa posiciones B28 y B29. Como consecuencia la insulina lis-pro tiene una absorción más rápida y una duración de acción más corta comparada con la insulina regular. El pico de acción de la insulina lis-pro se produce aproximadamente una hora después de la inyección y su efecto prácticamente ha desaparecido a las 3-4 horas de su administración.
Estas características del análogo ofrecen la ventaja de mejorar la glucemia postprandial después de la ingesta del anochecer, y en segundo lugar y más importante durante el Ramadán es que disminuye el riesgo de hipoglucemia durante las horas de ayuno. Esta reducción de los episodios hipoglucémicos hace que su uso sea adecuado durante el Ramadan pudiéndose administrar en los bolos antes de cada ingesta incluso antes de la del amanecer.
Revista Diabetes Nº 5/00
Sociedad Española de Diabetes